Du diagnostic au parcours de soin
Chaque patiente est unique
La prise en charge de l’endométriose doit être adaptée en fonction de chaque patiente, et de chaque maladie, de façon multidisciplinaire.
L’endométriose est une maladie gynécologique caractérisée par la variabilité de ses symptômes due en partie aux nombreuses localisations anatomiques des lésions décrites. Aussi, la prise en charge doit être adaptée à l’intensité de la douleur, et aux conséquences physiques et psychologiques de l’endométriose.
En effet, certaines patientes vont présenter une altération de la qualité de vie touchant un ou plusieurs domaines : la qualité de vie sexuelle, la fertilité, la qualité de vie professionnelle et sociale… Et certaines patientes ne présentent parfois aucun symptôme ! On ne prend en charge l’endométriose seulement si elle est symptomatique et/ou s’il existe une atteinte de la fonction d’un organe.
Aussi, afin de permettre aux patientes de mener une vie normale, la prise en charge de l’endométriose doit être multidisciplinaire associant la collaboration de gynécologues médicaux et chirurgicaux, de médecins de la douleur, de gastroentérologues, de chirurgiens viscéraux, urologues, de médecins de la procréation médicalement assistée (AMP), de sage-femmes, de médecins généralistes, de kinésithérapeutes, d’ostéopathes, de sexologues, de psychologues.… Toujours en fonction de chaque pathologie et de chaque patiente.
Diagnostic et Stratégies de Traitement
La prise en charge de l’endométriose nécessite un interrogatoire précis de la patiente, un examen clinique pelvien : mise en place du spéculum, toucher vaginal, voir rectal, (non réalisé de manière systématique) et en fonction la réalisation d’examens complémentaires (échographie pelvienne, imagerie par résonance magnétique [IRM] pelvienne, explorations digestive ou urinaire selon les symptômes…). Les examens de première intention pour rechercher une endométriose sont l’examen gynécologique et l’échographie pelvienne (accord d’experts).
À l’issue de ces étapes, un traitement médical (hormonal, antalgique) sera instauré visant à diminuer la douleur, stabiliser les lésions et améliorer la qualité de vie. Cependant, ces traitements médicaux peuvent être insuffisants ou parfois il existe une indication à une chirurgie dès le diagnostic (contre-indications aux traitements hormonaux, effets secondaires invalidants des traitements médicamenteux, prise en charge d’une infertilité, atteinte et dysfonction d’un organe par les lésions…).
Au préalable, le dossier de la patiente peut être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant médecins, chirurgiens, radiologues, spécialistes de l’AMP…) permettant de discuter et de valider ou non les traitements chirurgicaux. Lorsqu’une indication chirurgicale est posée, la patiente doit recevoir une information pré-opératoire complète et donner son accord à l’acte chirurgical. Avant la chirurgie, des informations supplémentaires seront apportées sur son déroulement, son objectif, les inconvénients et les bénéfices escomptés, ses possibles complications, ses cicatrices, ses suites ainsi que le déroulement de la convalescence (Grade C).
La voie d’abord coelioscopique est recommandée pour le traitement chirurgical de l’endométriose (Grade B). La coelioscopie doit être diagnostique et thérapeutique si nécessaire.
Si l’imagerie objective une endométriose sur des éléments caractéristiques (atteintes ligamentaires, nodule, kyste et/ou lésions profondes), la réalisation d’une coelioscopie dans le seul but de confirmer le diagnostic n’est pas indiquée (Grade B).
Chaque maladie est unique et la prise en charge chirurgicale doit être adaptée à chaque cas
Endométriose superficielle
La chirurgie de l’endométriose pelvienne minime à légère réduit les douleurs à court et moyen terme (Niveau de preuve 1). Il est recommandé pour améliorer la fertilité de traiter de manière complète les lésions d’endométriose minime à légère lorsqu’elles sont découvertes lors d’une coelioscopie (Grade B). Néanmoins, il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical de l’endométriose superficielle dans le seul but d’augmenter les chances de grossesse en FIV (Grade C), dans un contexte d’endométriose et d’infertilité.
Endométriose ovarienne (endométriome)
La kystectomie intrapéritonéale coelioscopique est la technique recommandée pour la prise en charge chirurgicale des endométriomes (Grade A). L’indication opératoire existe pour des endométriomes ≥ 6 cm. La femme devra recevoir une information sur la préservation de la fertilité (vitrification ovocytaire, congélation ovarienne) en cas d’endométriome volumineux, bilatéraux ou de chirurgie itérative.
L’endométriome ovarien est très rarement isolé (NP3). Le risque de récidive augmente en cas de chirurgie incomplète (NP3). La recherche et le traitement d’autres localisations pelviennes de l’endométriose sont recommandés lors de la découverte ou de la prise en charge chirurgicale d’un endométriome (Grade C).
En raison d’un taux réduit de récidives des kystes par rapport à la ponction simple (NP3), la sclérothérapie à l’éthanol peut être proposée chez les patientes présentant des endométriomes récidivants (Accord d’experts) afin de préserver la fertilité.
En cas d’endométriome pouvant gêner la ponction ovocytaire, celui-ci peut être ponctionné par voie vaginale écho-guidée avec alcoolisation (Grade C).
Toute prise en charge chirurgicale d’endométriome sera discutée en RCP.
Endométriose (profonde)
La chirurgie pour endométriose profonde avec atteinte digestive ou urinaire ne doit être proposée que chez les patientes symptomatiques, douloureuses ou ayant une atteinte organique sévère avec dysfonction de l’organe atteint (Grade C). La résection des lésions pelviennes d’endométriose doit être aussi complète (Grade C).
La chirurgie de l’endométriose digestive peut exposer à un risque de complications postopératoires (NP2) (environ 5-10%), dont les patientes doivent être informées (Grade B). Toute prise en charge chirurgicale de lésions d’endométriose profonde doit être discutée et validée en RCP. La chirurgie doit être réalisée en concertation avec les chirurgiens de l’organe atteint (chirurgiens viscéraux si atteinte du recto-sigmoide, chirurgiens urologues si atteinte urétérale compressive…).
Chez les femmes n’ayant plus de désir de grossesse, l’hystérectomie avec résection des lésions d’endométriose, avec ou sans annexectomie bilatérale (en fonction de l’âge de la patiente), peut être proposée dans le but de réduire le risque de récidive (Accord d’experts).
La prise en charge chirurgicale multidisciplinaire sera réalisée après une stadification précise de l’endométriose :
- Si atteinte du recto-sigmoide : des examens d’endoscopie digestive pourront être réalisés (écho endoscopie rectale, rectosigmoidoscopie, coloscopie) par un gastroentérologue spécialisé dans l’endométriose
- Si atteinte urétérale et/ou susceptible d’atteinte l’innervation vésicale : une évaluation de la fonction mictionnelle peut être effectuée par un urologue spécialisé dans l’endométriose (débimétrie, bilan uro-dynamique…).
- La fertilité doit être évoquée avant toute prise en charge chirurgicale.
Il n’y a pas de recommandations établies pour un traitement chirurgical préalable de l’endométriose profonde dans le seul but d’améliorer les résultats en FIV (Grade C). Cependant, certaines équipes proposent un traitement de l’endométriose profonde après plusieurs échecs de FIV, afin d’améliorer les chances de grossesse.
Exemple de parcours de soin associant une prise en charge multidisciplinaire d’une endométriose profonde avec atteinte d’organes adjacents :
